PORTAL PROWADZI
Łukasz Komuda, Kamil Fejfer
Ostatnia aktualizacja: 29.11.2016
GRUPY DEFAWORYZOWANE|STATYSTYKA|
Geriatra rozchwytywany. Ale nie u nas

fot. Thomas Leuthard, źr. flickr.com, lic. C0

Wiemy, że będziemy żyć coraz dłużej. Wiemy również, że będzie coraz mniej ludzi młodych. Jakie ma i będzie miało to konsekwencje dla zdrowia publicznego? Co się robi, a właściwie czego się nie robi z tą wiedzą?

„Przewidywanie jest trudne, zwłaszcza jeżeli dotyczy przyszłości.” Ten żarcik znakomitego fizyka, laureata nagrody Nobla, Nielsa Bohra kryje pogodny pesymizm dotyczący tego, co w zasadzie „wiemy”, a raczej chwielibyśmy wiedzieć o przyszłości. W przewidywaniu wielu zdarzeń i trendów jesteśmy bezbronni, choćby z powodu występowania tzw. czarnych łabędzi, o których pisze ekonomista Nassim Nicholas Taleb. Czarnymi łabędziami określa on rzadko występujące zjawiska, których nadejścia niemalże nie da się przewidzieć, a które zaburzają systemy ekonomiczne, społeczne i gospodarcze. Właśnie „czarne łabędzie” przyczyniają się do kryzysów gospodarczych; są czynnikami poruszają lawinę.

W 2008 roku podczas wizyty w London School of Economics brytyjska królowa zadała ekonomistom pytanie: „Dlaczego nie przewidzieliście kryzysu?”. Odpowiedzi się mnożą: czarne łabędzie, źle sformułowane paradygmaty ekonomiczne, pycha elit intelektualnych, zaczadzenie „neoliberalizmem”. Przewidywanie jest trudne. Ale nie niemożliwe. Zwłaszcza, że pewnych dziedzin ta pesymistyczna ocena trafnej prognostyki nie dotyczy. Jest nią choćby tak często poruszana kwestia przyrostu naturalnego.

Już dzisiaj mniej więcej wiemy co będzie w przyszłości. Oczywiście, jeżeli nie zaskoczy nas wojna atomowa, rozbłysk gamma z odległej gwiazdy lub inne tego typu bardzo mało prawdopodobne zdarzenie. Skąd wiemy? Bo przyszła struktura demograficzna jest pochodną dzisiejszej i wczorajszej liczby urodzeń. Mówiąc w pewnym uproszczeniu: nie przybędzie nam wielu 10-latków, a 40-latkowie nie zaczną nagle wymierać.

Jeśli chodzi o demografię, pytanie o przyszłość jest innego rodzaju. Nie „jak będzie”, bo to mniej więcej wiemy. Pytanie jest „dlaczego skoro tyle wiemy, tak niewiele robimy?”

Liczebność jednolatków, dwulatków itd., czyli kolejnych roczników mieszkańców Polski w roku 2016

Źródło: GUS

Etykiety na wykresie podane w formule: rocznik; jego liczebność.

Przyszłość już tu jest
O wadze procesów starzenia się społeczeństwa niech świadczy pośrednio to, że słowo „demografia” kojarzy się dziś głównie z problematyką zastępowalności pokoleń, starzenia się społeczeństwa, niżów i wyżów demograficznych. Ale warto pamiętać, że demografia to nauka zajmująca się po prostu opisem populacji: rozkładem wieku, płci, migracjami, czy rozmieszczeniem przestrzennym. Nas będzie interesował przyrost naturalny, czyli różnica między liczbą urodzeń i liczbą zgonów oraz jego implikacje dla przyszłości rynku pracy i zdrowia społeczeństw.

Jak wyżej zostało już powiedziane mniej więcej wiemy jak będzie wyglądać przyszła struktura demograficzna naszego kraju. Nasze przewidywania nie opierają się tylko na ekstrapolacji pewnych ogólnych trendów, ale na opisie tego co już się stało. Przesłanką do opisu przyszłości jest tak zwane Drugie Przejście Demograficzne, które było obserwowane w Europie w ostatnich trzech dekadach XX wieku. Janina Jóźwiak w artykule „Demograficzne uwarunkowania rynku pracy w Polsce” stwierdza, że jego główną składową była zmiana wzorca płodności – spadek liczby urodzeń dzieci, opóźnienie momentu posiadania dzieci i wzrost przeciętnego wieku macierzyństwa.

Te zjawiska z kolei swój początek biorą w zmianach wzorów konsumpcji, wzrostu atrakcyjności indywidualizmu jako stylu życia. Kobiety – ale również mężczyźni – zaczęli wybierać alternatywne modele organizacji życia, niekoniecznie związane wychowywaniem dzieci. Dla Europejczyków coraz ważne stawała się jakość życia, a nie wypełnianie sztywno narzuconych norm kulturowych.

Drugą składową Drugiego Przejścia Demograficznego jest wydłużanie się życia ludzkiego. Na skutek coraz lepszych terapii, lepszej opieki zdrowotnej, ale również, a może przede wszystkim, zmian w podejściu do higieny, nawyków żywieniowych (spożywamy więcej zdrowszej, mniej przetworzonej żywności), spędzania czasu wolnego (uprawiamy więcej sportu) i wyzbywania się niezdrowych przyzwyczajeń, czy wręcz uzależnień (palimy coraz mniej papierosów) po poprawę infrastruktury i zmniejszenie zagrożeń płynących choćby z ruchu drogowego – żyjemy coraz dłużej i nic nie wskazuje na to, żeby ten trend miał się w najbliższym czasie zmienić. Z powodów wbudowanych w naszą biologię może on co najwyżej spowolnić. Wynika z tego, że nasze społeczeństwo będzie się starzeć. Średnia wieku będzie coraz wyższa i możemy co do tego być niemal pewni.

Kłopoty z dziećmi
Obecnie jesteśmy w Polsce świadkami gwałtownej ewolucji pojmowania rodziny. Od początku ostatniej dekady XX wieku rośnie mediana wieku wchodzenia w związki małżeńskie. Według Głównego Urzędu Statystycznego w 1990 roku mediana wieku zamążpójścia dla kobiet wynosiła około 22 lat. W 2013 wynosiła ona 26 lat. Mężczyźni żenią się później. W 1990 mediana wieku pana młodego wynosiła 24 lata, trzy lata temu już 28 lat.

Razem z tym przychodzi nie tylko późniejsze rodzenie dzieci, ale również mniejsza ich liczba. Spowodowane jest to sprzężeniem czynników aspiracyjnych – chcemy żyć jak sąsiedzi za zachodnią granicą – oraz szeregu deficytów, których nie może nam zapewnić dość słabe państwo. Wśród nich znajdują się: niestabilność zawodowa, brak realnej pomocy państwa po utracie pracy, kiepska sytuacja mieszkaniowa, czy brak żłobków, czy przedszkoli.

Splot czynników ekonomicznych, aspiracyjnych i kulturowych powoduje, że w Polsce mamy do czynienia z bardzo niską dzietnością. W roku 1983 odnotowano 724 tys. żywych urodzeń, do 1990 roku liczba ta spadła do 548 tys., a w 2015 wynosiła tylko 369 tys. Według GUS obecnie liczba urodzeń jest prawie o połowę niższa w stosunku do wielkości rejestrowanych podczas szczytu ostatniego wyżu demograficznego w połowie lat 80. XX wieku.

Demografowie badając liczbę urodzeń posługują się tzw. wskaźnikiem dzietności. Określa on liczbę urodzonych dzieci przypadających na jedną kobietę w wieku rozrodczym (15–49 lat). A Według GUS odsetek kobiet w tym wieku od 1995 roku systematycznie spada. To w połączeniu ze zmianami kulturowymi i ekonomicznymi napędza spiralę niskiej dzietności. W 2013 roku współczynnik dzietności kobiet wynosił 1,3. Demografowie mówią w takiej sytuacji o tzw. skrajnie niskiej dzietności, której granicę wyznacza właśnie poziom wskaźnika 1,3. Z niską dzietnością mamy do czynienia w przypadku wskaźnika 1,5, a z zastępowalnością pokoleń – w przypadku 2,1.

Źródło: GUS

Ostatni raz z zastępowalnością pokoleń w Polsce mieliśmy do czynienia w 1990 roku. Później nastąpiło gwałtowne załamanie: barierę niskiej dzietności przekroczyliśmy w roku 1995, a skrajnie niską – w 2001 roku. Jeżeli trendy się nie odwrócą – a tego mogliby oczekiwać tylko najbardziej naiwni – w perspektywie kilku najbliższych lat będziemy mieli do czynienia z prawdziwym załamaniem liczby rodzących się dzieci: rocznik 1983 był najliczniejszy od lat 50. XX wieku, a każdy kolejny rocznik do 2003 włącznie był skromniejszy średnio o 18,6 tys. urodzeń, następnie zaś liczba urodzeń wahała się w przedziale 350–420 tys. Osoby urodzone w 2003 roku miały lub będą miały w 2016 roku swoje 13. urodziny, czyli medianę wieku kobiet rodzących pierwsze dziecko osiągną za 14–17 lat (mediana ta aktualnie wynosi nieco ponad 27 lat, ale charakteryzuje się dość stabilnym trendem wzrostowym w ostatnich kilkunastu latach). Zatem przez najbliższe kilkanaście lat z roku na rok liczba kobiet w wieku rozrodczym będzie malała, a to przełoży się na stale spadającą liczbę urodzin.
Mała liczba przyszłych rodziców, kłopoty ekonomiczne i zmiany społeczne napędzają tzw. „pułapkę niskiej płodności”. Jak stwierdza Janina Jóźwiak, „hipoteza pułapki niskiej płodności mówi, że zmiany struktury wieku spowodowane długookresowym niskim poziomem dzietności mogą być tak głębokie, że powrót do poziomu zastępowalności pokoleń staje się niemożliwy, a zmiany w strukturze demograficznej – nieodwracalne”. Już dzisiaj wiemy, że z przyrostem naturalnym będzie kiepsko. Oznacza to, że piramida wieku będzie zmieniać się na niekorzyść młodych. Nie musi to oczywiście oznaczać katastrofy. Ale musimy wiedzieć z czym to się łączy i musimy się już do tego przygotowywać.
 
Czym jest starość?
To tylko z pozoru proste pytanie. W kronikach z czasów II RP możemy niejednokrotnie zetknąć się z określeniem „40-letni starzec”. Jeśli zastanowimy się dłużej nad tą kwestią, wyda się nam ona oczywista: z uwagi na złe warunki higieniczne, bardzo słabą i nierozpowszechnioną (w porównaniu do dzisiejszych realiów) opiekę medyczną, niską świadomość społeczną dotyczącą czegoś, co dzisiaj nazwalibyśmy zdrowym trybem życia, przeciętne trwanie życia ludzkiego było znacznie krótsze, a ludzie wyglądali na bardziej schorowanych i przygiętych do ziemi ciężarem lat niż współcześni 60-latkowie.
Starość nie jest ostatecznie zdeterminowana przez biologię, ale pewnego rodzaju konstruktem społeczno-ekonomicznym, który jest wynikiem jakości służby zdrowia, zamożności, nawyków żywieniowych, zażywanego ruchu, zabezpieczeń, które państwo gwarantuje obywatelom takich jak czas pracy i pracy. Wszystkie te czynniki, oraz tysięcy innych, konstytuują „starość”. Oczywiście istnieją pewne biologiczne hamulce. Wciąż nie możemy sobie wyobrazić życia w dobrym zdrowiu powyżej 90., czy 100. roku życia, choć dla dzisiejszych 20-latków może być osiągalna. W 2014 rok średnia długość życia w zdrowiu wynosiła w naszym kraju niespełna 63 lata.
 

Zmiany stanów ludności Polski w latach 2013–2050

 

 

2014

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

Ogółem

-33 907

-42 746

-281 202

-396 342

-556 389

-708 302

-808 539

-850 847

-866 816

0-2

-35 155

-34 155

-45 996

-73 355

-82 032

-39 931

-4 996

-8 150

-37 646

3-6

-6 811

-41 839

-217 393

-58 535

-110 273

-93 139

-35 149

-1 825

-22 219

7-12

35 596

75 987

130 566

-299 529

-92 698

-158 325

-136 679

-53 309

-5 416

13-15

-24 930

-26 268

54 316

44 601

-144 733

-41 353

-84 881

-65 045

-21 743

16-18

-45 626

-44 762

-118 991

202 363

-153 106

-71 493

-59 205

-83 964

-47 165

18

-12 148

-16 768

-54 069

47 967

-13 790

-40 778

-15 115

-28 955

-18 739

19-24

-115 144

-121 930

-498 482

-169 344

275 288

-241 481

-141 445

-126 381

-157 634

przedprodukcyjny

-64 778

-54 269

-143 429

-232 422

-569 052

-363 463

-305 795

-183 338

-115 450

produkcyjny

-59 354

-79 010

-589 656

-727 396

-197 910

-325 511

-563 981

-1 336 264

-1 621 236

mobilny

-69 956

-103 084

-945 607

-1 277 499

-1 180 141

-1 036 093

-684 367

-384 350

-325 703

niemobilny

10 602

24 074

355 951

550 103

982 231

710 582

120 386

-951 914

-1 295 533

poprodukcyjny

90 225

90 533

451 883

563 476

210 573

-19 328

61 237

668 755

869 870

0-14

-19 973

-22 954

-69 484

-431 739

-371 614

-319 408

-234 667

-103 889

-77 219

15-59

-259 644

-279 656

-1 300 278

-491 954

-554 309

-1 015 916

-1 423 442

-1 653 201

-1 322 771

60+

245 710

259 864

1 088 560

527 351

369 534

627 022

849 570

906 243

533 174

15-64

-206 460

-225 313

-1 334 698

-959 942

-642 278

-659 320

-1 086 454

-1 518 934

-1 685 624

65+

192 526

205 521

1 122 980

995 339

457 503

270 426

512 582

771 976

896 027

75+

36 621

30 105

14 369

645 265

856 772

702 306

205 328

84 163

411 357

80+

38 612

38 327

124 339

-4 612

526 058

663 443

503 278

100 265

64 646

85+

36 916

40 513

119 165

67 072

3 331

378 685

444 076

312 967

45 325

kobiety 15-49

-64 885

-60 287

-335 996

-378 517

-638 576

-752 466

-585 213

-441 569

-266 814

Źródło: GUS

Definicje:
wiek przedprodukcyjny – od 0 do 17 lat
wiek produkcyjny – od 18 lat do wieku emerytalnego
wiek mobilny – od 18 do 44 lat
wiek niemobilny – od 45 lat do wieku emerytalnego
wiek poprodukcyjny – powyżej wieku emerytalnego


Starość „prywatna” i „publiczna”
Starzenie można postrzegać w kontekście indywidualnym i społecznym. W przytoczonej w pracy „Stan zdrowia a procesy demograficzne w Europie Środkowej” definicji WHO starzenie się człowieka możemy podzielić na kilka okresów. Pierwszym etapem jest wiek przedstarczy, który rozpoczyna się w wieku 45 lat i trwa średnio do 59. roku życia. Następnie jest wczesna starość (60–74 lata), starość pośrednia od 75. do 89. roku życia, oraz starość późna (długowieczność), która rozpoczyna się w 90. roku życia i trwa do śmierci.

Istnieje również pojęcie „starości demograficznej społeczeństwa”. ONZ określa tak występowanie w populacji co najmniej 7% ludzi powyżej 65 lat. Z danych GUS wynika, że w Polsce w 2010 roku odnotowano 5,1 mln osób w wieku powyżej 65. roku życia, co stanowiło około 14% społeczeństwa. Mało tego, prognoza Głównego Urzędu Statystycznego wskazuje, że będziemy mieli do czynienia ze strukturą demograficzną „odwróconego dzwonu”, czyli że będzie więcej osób dorosłych i starych niż młodych i dzieci.

Starzejące się społeczeństwo a zdrowie

Wydłużające się życie społeczeństwa oraz zmiana proporcji między osobami młodszymi i starszymi niesie ze sobą implikację dla systemów ochrony zdrowia. Musimy się przygotować na to, że seniorów będzie coraz więcej, a wraz z nimi będzie przybywać zapotrzebowania na opiekę geriatryczną. Tymczasem jeżeli spojrzymy na sytuację geriatrii w Polsce obecnie, możemy jej stan określić jako katastrofalny. Przynajmniej taki obraz wyłania się ze sprawozdania Najwyższej Izby Kontroli z zeszłego roku: „W Polsce nie ma systemu opieki medycznej nad pacjentami w podeszłym wieku. Brakuje geriatrów, a specjalistycznych poradni i oddziałów szpitalnych jest jak na lekarstwo. Główną barierą jest metoda rozliczania świadczeń medycznych przez NFZ, która zakłada finansowanie tylko jednej choroby, choć ludzie starsi z reguły cierpią na kilka schorzeń jednocześnie.”
U ludzi w podeszłym wieku występuje krzyżowanie się i nawarstwianie wielu dysfunkcji, które są skojarzone z wiekiem. W rozpoznaniu ich mogliby pomagać lekarze geriatrzy.

Tymczasem w Polsce ich brakuje. W Polsce w 2014 roku było jedynie 321 geriatrów. Co daje 0,8 geriatry na 100 tys. mieszkańców. W Niemczech jest ich 2,2, w Czechach 2,1, w Szwecji 8. To jeszcze nie koniec, bo z powodu braku adekwatnego systemu nie wszyscy geriatrzy pracują w swojej specjalności. W 2013 roku system opieki zdrowotnej nie znalazł sensownego miejsca dla połowy geriatrów. W Polsce brakuje również łóżek geriatrycznych. Na przykład do połowy 2014 roku w całym województwie warmińsko-mazurskim nie było ani jednego takiego łóżka. A zmiany demograficzne są nieubłagane: według NIK w 2020 roku udział osób w wieku powyżej 65 roku życia w społeczeństwie będzie wynosił 18,4%, a w 2035 roku – już 23,2%.

Tymczasem systemowe wsparcie dla tej grupy ludzi, to nie tylko mniejsze cierpienia i po prostu lepsza jakość życia (powiększającej się grupy) obywateli, ale również mniejsze tzw. koszty zaniechania, czyli alternatywny koszt niestworzenia kompleksowego systemu geriatrycznego. Wyniki kontroli NIK pokazują, że jednostkowy koszt wszystkich świadczeń udzielonych w ciągu roku pacjentowi na oddziale chorób wewnętrznych był o 1380 zł wyższy niż w przypadku leczenia seniora lub seniorki na oddziale geriatrycznym. Leczenie geriatryczne jest po prostu lepiej celowane, bardziej kompleksowe i dostosowane do specyficznej grupy pacjentów.

Nowotwory
Jednym ze schorzeń, które będzie nam coraz częściej towarzyszyło są nowotwory. Próżno czekać na „cudowny lek na raka” ponieważ w istocie, jak mówią specjaliści, nie ma czegoś takiego jak „rak”. Nie jest to jedna jednostka chorobowa, ale dziesiątki różnych schorzeń z inną etiologią, diagnostyką, przebiegiem klinicznym czy leczeniem. Generalnie jednak prawdopodobieństwo zapadnięcia na chorobę nowotworową rośnie wraz z wiekiem.

Przynajmniej od lat 60. do 90. XX wieku umieralność w wyniku tego schorzeń drastycznie rosła, następnie zatrzymała się na dekadę, a od 15 lat spada. Wynika to z wielu wzajemnie zależnych przyczyn. Od kilku lat odsetek zgonów spowodowanych chorobami nowotworowymi pozostaje na stałym poziomie 25–26%. Ale prognozy w 2035 roku przewidują znaczący wzrost zapadalności na nowotwory złośliwe, zwłaszcza po 65. roku życia – a to może oznaczać pogorszenie wspomnianych wskaźników.

Według WHO 1/3 zachorowań na nowotwory można zapobiec, 1/3 można wyleczyć, a w przypadku pozostałej części pacjentów – przynajmniej poprawić jakość pozostałego życia. To wymaga jednak stworzenia odpowiedniego systemu diagnostyki. A w przypadku osób starszych – zaangażowania geriatrów.

Usługi opiekuńcze
Choć być może trudno w to dzisiaj uwierzyć jednym z zawodów przyszłości będą zawody związane z opieką. Nie da się ich łatwo zalgorytmizować, więc nie będą podlegać robotyzacji. Co prawda są podejmowane próby stworzenia „sztucznych zwierząt opiekuńczych”, takich jak japońskie foczki Paro, które symulują podstawowe emocje, można się do nich przytulić, a one „odwzajemnią” czułości dzięki systemowi czujników i odpowiedniemu procesorowi przetwarzającemu bodźce napływające z otoczenia, to trudno sobie dzisiaj wyobrazić, żeby mogły one zastąpić ludzi w tego typu pracach. Foczka Paro wciąż nie może zrobić herbaty, ani porozmawiać, nie potrafi również posprzątać. I długo jeszcze żaden robot nie będzie w stanie tego zrobić. Tymczasem nie dysponujemy systemem szkolenia osób chętnych do prowadzenia tego typu prac (nie zachęca też wynagrodzenie oferowane opiekunom). A z uwagi na starzenie się społeczeństwa zapotrzebowanie na tego typu usługi będzie wzrastać.

Liczenie, że program 500+ wiele pomoże jest w wysokim stopniu naiwnością. 500 zł miesięcznie nie rozwiąże tych kłopotów, o których mówią Polki i Polacy w kontekście odkładania decyzji o rodzicielstwie: niestabilności zatrudnienia, braku mieszkań, żłobków i przedszkoli. Może być miłym dodatkiem, ale nie rozwiązaniem problemu demograficznego. Z przykrością trzeba zauważyć, że choć przyszłość demograficzna naszego kraju jest dość dobrze znana, w przypadku opieki zdrowotnej trudno zauważyć reformy służące przygotowaniu się na nowe, niełatwe czasy.


Łukasz Komuda, współpraca Kamil Fejfer

Przygotowanie i opracowanie niniejszego tekstu zostało sfinansowane przez Fundację Towarzystwa Dziennikarskiego „Fundusz Mediów”.

Źródło: FISE
KOMENTARZE (0) | DODAJ KOMENTARZ
WARTO PRZECZYTAĆ

fot. George Hodan, źr. publicdomainpictures.net, lic. C0

INSTYTUCJE RYNKU PRACY | STATYSTYKA | ZAGRANICA | 05.09.2016 Opieka zdrowotna ma z rynkiem pracy związek podwójny. Po pierwsze, jej jakość przekłada się na liczniejsze i zdrowe społeczeństwo, czyli na populację osób zdolnych do pracy. Po drugie, personel medyczny stanowi istotną i bardzo szczególną grupę zawodową. Jak możemy oceniać to, czy mamy w Polsce dobrą i efektywnie działającą służbę zdrowia? I co wynika z takiej diagnozy? (więcej >)