PORTAL PROWADZI
Łukasz Komuda, Kamil Fejfer
Ostatnia aktualizacja: 04.10.2016
ZAGRANICA|
Kosztowne cuda medycyny
Polscy pacjenci nie zawsze mogą liczyć na najnowsze leki czy aparaturę medyczną. Cóż, koszty: publiczny system opieki medycznej nie może udźwignąć kosztów sięgania po coraz lepsze (i droższe) środki. Tymczasem wykorzystanie nakładów finansowych, jakie pochłania ten system, ma proste przełożenie na potencjał polskich kadr: definiuje długość życia w zdrowiu i liczbę dni spędzanych we własnym lub szpitalnym łóżku.

Fotografia otwierająca materiał przedstawia system chirurgiczny da Vinci, na który natknąć się można także w Polsce: we Wrocławiu i Toruniu.
Fot. Ars Electronica, źr. flickr.com, lic. CC-BY-NC-ND 2.0


Jeszcze 100 lat temu wszystkie narzędzia, jakimi posługiwali się lekarze, mogły zmieścić się w dużej torbie, a pojedyncza dawka wszystkich dostępnych medykamentów – w mniejszej. Dziś zgromadzenie każdego rodzaju medycznej aparatury wymagałoby zapewne wielu tirów, podobnie jak zbiór wszystkich dostępnych pigułek, maści, czopków i ampułek. Zasoby te puchną każdego roku, choć nie brakuje w związku z tym głosów krytycznych. Z jednej strony odzywają się głosy mówiące, że duża część nowych produktów wynika z kreatywności firm farmaceutycznych i producentów sprzętu diagnostycznego i nie wnosi niczego nowego. Z drugiej, np. World Health Organization (WHO, Światowa Organizacja Zdrowia) zwraca uwagę, że ok. 85% wydatków na badania w dziedzinie medycyny poświęconych jest zwalczaniu i ograniczaniu dolegliwości charakterystycznych dla krajów zamożnych, gdzie i tak jakość (w tym zdrowie) oraz długość życia jest przedmiotem zazdrości 6 miliardów ludzi, którzy urodzili się w gorszej części świata. Zaniedbuje się natomiast poszukiwań najskuteczniejszych metod zapobiegania chorobom występującym powszechnie, ale nie dotykających zamożniejszych obywateli świata (m.in. nowych, bezpieczniejszych lub tańszych szczepionek).

Polska jest krajem, który aspiruje do grupy państw rozwiniętych. Z jednej więc strony w niektórych dziedzinach (np. transplantologia) polscy lekarze i badacze należą do światowej czołówki, z drugiej – czysto finansowe ograniczenia sprawiają, że wyleczalne lub dające się złagodzić dolegliwości wymagające drogich medykamentów są dla pacjentów publicznej służby zdrowia niedostępne lub mają oni do nich ograniczony dostęp. W jakich dziedzinach medycyny pojawiają się odkrycia i aplikacje wyników najnowszych badań, które już teraz lub w perspektywie kilku–kilkunastu lat mogą wywołać – także u nas – rewolucję w służbie zdrowia? I na które z nich będzie nas stać?

Szczepionki: nie ma rewolucji
Tempo, w jakim rozwija się medycyna, zapiera dech. Ani jeden z mnogich obszarów, na jakie można ją podzielić, nie stoi w miejscu. Rosnąca wykładniczo wiedza o funkcjonowaniu ludzkich komórek, tkanek i narządów sprawia, że postępuje coraz większa specjalizacja badaczy i dziś niektóre zespoły zajmują się przez wiele lat np. analizowanie pojedynczych białek, ich właściwości i możliwych zastosowań. Truizmem jest przy tym stwierdzenie, że na świecie powstają rocznie tysiące zupełnie nowych lub ulepszonych leków i środków medycznych. Warto jednak zauważyć, że i w tej dziedzinie zdarza się nam ścigać z globalną czołówką np. założona w Polsce firma Bioton dzięki zmodyfikowanym genetycznie bakteriom produkuje ludzką insulinę. Dla części chorych na cukrzycę jest ona najlepszym substytutem własnego hormonu (lepszym niż insulina zwierzęca, humanizowana czy analogowa).

Są też mniej optymistyczne sygnały. Tak w Polsce, jak i w niemal każdym kraju świata pojawiają się zarzuty, że część badań finansowanych przez koncerny medyczne jest naciągana (np. przez manipulowanie próbą osób przyjmujących nowy lek lub poddających się pionierskiej procedurze). Przyczyna jest prosta: proces opracowywania nowego produktu trwa wiele lat i kosztuje miliony, a nawet dziesiątki milionów dolarów. Nierzadko także cena leku czy technologii pompowana jest za sprawą balansujących na granicy korupcji (lub przekraczających tę granicę) działań przedstawicieli handlowych i reprezentantów przedsiębiorstw z branży zaopatrujących apteki, szpitale, przychodnie i gabinety lekarskie. Bez wątpienia tę cenę podwyższa także monopol pionierskich koncernów, które dla kluczowych składników wyrobu zarejestrowały stosowne patenty. Ale nie bez znaczenia są także koszty promocji, bez której sprzedaż wielu produktów gwałtownie się załamuje, a spadek ceny nie wzbudza popytu w takim stopniu jak reklama. Te trzy problemy są słabościami wolnorynkowego podejścia do rynku wyrobów medycznych.

Biorąc pod uwagę powyższe zastrzeżenia trzeba jednak zauważyć postęp, jaki się dokonuje na naszych oczach w dziedzinie technologii medycznych oraz farmakologii. W tym ostatnim przypadku dokonuje się on jednocześnie na wielu płaszczyznach: większego oczyszczenia substancji aktywnej (mniejsza szkodliwość), ograniczania efektów ubocznych, lepszego wchłaniania, lepiej dostosowanego i bardziej przewidywalnego czasu działania, oddziaływania precyzyjniej na przyczynę dolegliwości itd.*. Podkreślić można rozwój, jaki ma miejsce w dziedzinie szczepionek: powstaje coraz większa liczby produktów uodparniających na kilka chorób na raz (szczepionki skojarzone np. przeciw jednocześnie błonicy, tężcowi i krztuścowi) i na kilka odmian danego patogenu (np. przeciw grypie, gdzie kolejne wersje uodparniają na coraz to szerszy wachlarz odmian grypy). Rozwija się segment badań nad tzw. adjuwantami, czyli substancjami, które będą przedłużać skuteczność działania szczepionek, a także tzw. szczepionki DNA, które przez fakt, że do organizmu szczepionej osoby będzie dostawać się wyłącznie wybrany fragment materiału genetycznego wybranego patogenu, ma być wielokrotnie bezpieczniejsza od tradycyjnych szczepionek. Wiele osób eksperymentuje także z różnymi bezigłowymi i niebolesnymi metodami aplikowania szczepionek.

Niemniej rozszerzany jest także repertuar szczepionek np. od niespełna dekady dzieci mogą być już szczepione przeciw pneumokokom. W tej dziedzinie postęp jest o wiele wolniejszy, niż w innych – z ekonomicznego punktu widzenia wspieranie profilaktyki to dla przemysłu farmaceutycznego podcinanie gałęzi, na której siedzi. Na szczęście niektóre farmakorpy widzą szansę w zarobieniu pieniędzy także na szczepieniach, dlatego nie brakuje środków na poszukiwanie szczepionek chroniących przed tzw. Wielką Trójką, czyli AIDS, antybiotykoodporne szczepy gruźlicy (szczepionki długo działające) i malarię, które mogą mieć swoje premiery w perspektywie kilku, a najdalej kilkunastu lat. Pewne nadzieje wzbudzają także badania nad szczepionkami na niektóre odmiany nowotworów, cukrzycę, choroby autoimmunologiczne czy chorobę Alzheimera. Czy trafią także do nas? To pytanie do polityków, a odpowiedź na nie jest odpowiedzią na pytanie czy potrafimy kontruować politykę zdrowotną z horyzontem czasowym liczonym w dekadach.

Potencjał podwójnej helisy
Prawdziwą rewolucję w medycynie przyniosły molekularne techniki diagnostyczne. Już dziś pozwalają w diagnozowaniu całego szeregu chorób genetycznych oraz powiększonego ryzyka różnych dolegliwości, i to na etapie zarówno zarodka w procedurze zapłodnienia in vitro, płodu i urodzonego już człowieka (tak dziecka, jak i dorosłego). Pojawiły się już firmy, świadczące usługę zsekwencjonowania całego genomu klienta, czyli 3,2 mld par zasad stanowiących podstawowe cegiełki budujące nić ludzkiego DNA, za kilka tysięcy dolarów (najnowsze maszyny robią to w kilka godzin). Jednak ceny spadają tu szybciej niż mówi prawo Moore’a** – jeszcze w 2007 roku koszt takiej analizy sięgał 10 mln dolarów.

Koszt zsekwencjonowania (odczytania szczegółowo) całego DNA wybranego człowieka
w latach 2001–2015 w dolarach.
UWAGA: oś pionowa przedstawia wartości w skali logarytmicznej.
Źródło: National Human Genome Research Institute


Wraz z rozwojem badań na temat funkcjonowania konkretnych genów (u człowieka jest ich 21,5 tys.) oraz ich wzajemnej zależności wiemy coraz więcej o tym, jak rozpoznać to, że dana osoba może przekazać potomstwu wadę genetyczną, albo że ma skłonność (wysokie prawdopodobieństwo) zapadnięcia na daną chorobę np. cukrzycę lub jeden z rodzajów nowotworu. Już dziś, mając zsekwencjonowany genom i zmapowane poszczególne geny można stworzyć profil ryzyka zachorowania na dziesiątki chorób, a komercyjnie taką usługę oferuje na naszym rynku m.in. firma Genomed. Można też zbadać się pod kątem obecności konkretnej mutacji lub grupy mutacji powodujących np. raka piersi.

To jednak nie koniec: stopniowo poznajemy charakterystykę złożonego mechanizmu molekularnego, jakim jest organizm człowieka. Otworzy to drzwi dla lepszego zrozumienia tego, jak przyswajany jest pokarm, woda, substancje zawarte w lekach itd., co wydatnie pomoże zarówno w skutecznej profilaktyce, jak i leczeniu (indywidualne profilowanie optymalnej diety, ćwiczeń fizycznych i leków).

Oczywiście w przyszłości będziemy mogli modyfikować zapis genetyczny tak, by unikać grożących nam zdrowotnych niebezpieczeństw zapisanych w DNA lub choć zmniejszyć ich prawdopodobieństwo. Od 2003 roku kolejne kraje wprowadzały terapie genowe i stopniowo rośnie pula odmian nowotworów oraz chorób genetycznych, przy których testowana jest ta metoda. Warto przy tym zaznaczyć, że badania toczone są kilkoma ścieżkami m.in. z zastosowaniem wirusów oraz komórek macierzystych. Jednak trudno oczekiwać, by terapie genowe stały się powszechnie dostępne w ciągu najbliższej dekady.

Badania molekularne już dziś pomagają niektórym onkologom w precyzyjnym rozpoznaniu odmiany nowotworu, co pomaga w doborze optymalnej terapii. Zupełnie dostępne stało się za to badanie pod kątem patogenu borelii (powoduje ona ciężką chorobę – boreliozę), czyli sprawdzenie, czy nie mamy tej choroby, która potrafi latami przebiegać bezobjawowo. Roznoszące bakterie borelii kleszcze także można przesłać do laboratorium i dowiedzieć się, czy powinniśmy obawiać zarażenia tą czy innymi odkleszczowymi chorobami (np. odkleszczowym zapaleniem mózgu). Od roku działa w Polsce pierwsze specjalizujące się takiej diagnostyce laboratorium Amerlab, a koszt wspomnianych badań to kwota rzędu kilkuset złotych.

Jak na obrazku
Jednak genotyp to jedno, a fenotyp (zespół cech organizmu, jego budowy i funkcjonowania) to co innego. Nawet, gdy geny nie będą miały przed nami żadnych tajemnic, to potrzebować będziemy różnych technik zaglądania w głąb naszego ciała, by obejrzeć jak złamana została kość, czy nad nerką nie ma guza, w jakim stopniu serce pracuje nieprawidłowo na skutek powikłań pogrypowych lub jak funkcjonuje mózg w trakcie snu. Tu również technologia nie stoi w miejscu. I nie chodzi o digitalizację, która de facto stała się już faktem (analogowe urządzenia dożywają swoich dni i stopniowo wymieniane są na nowe maszyny, prezentujące wyniki obrazowania w postaci pliku).

W radiografii trwają m.in. stałe prace nad ograniczeniem poziomu promieniowania rentgenowskiego, rozwija się również fluoroskopia, czyli metody pozwalającej na lepsze uchwycenie w promieniach X narządów wewnętrznych za pomocą tzw. kontrastu – możliwe jest także prowadzenie obserwacji w pewnym odcinku czasu (radykalnie zmniejszona dawka promieniowania).

W dziedzinie rezonansu magnetycznego oraz medycyny nuklearnej (m.in. tomografia SPECT i PET, scyntygrafia), poprawia się rozdzielczość zdjęć oraz zmniejsza ilość wprowadzanego do organizmu kontrastu. Już dziś aparatura sama buduje trójwymiarowy model tkanek, a niektóre typy urządzeń pozwalają na więcej niż migawki – na obserwowanie pacjenta przez pewien czas, co pozwala prześledzić pracę narządów czy szkieletu. Technologie te idą śladami ultrasonografii, w której od kilku lat dziecko w łonie matki może zostać sfilmowane w ruchu w technice 3D.

Niektóre urazy czy symptomy wymagają szczególnych technik obrazowania, takich jak elastografia (badanie gęstości tkanek przy pomocy ultradźwięków), obrazowanie mechaniczne (badanie reakcji tkanek na nacisk), fotoakustyczne, termograficzne i echokardiografia. Każda technika jest rozwijana, a ciągle powstają nowe.

Software na posterunku
Niezależnie od techniki obrazowania, wynik badania musi obejrzeć specjalista. A ten czasem bywa zmęczony lub rozproszony, albo z natury ignoruje elementy, które nie są dość wyraźne, by na pewno zakwalifikować pacjenta do bardziej inwazyjnych badań (i część chorych dostanie fałszywy komunikat o pozytywnym wyniku badania). W innych przypadkach może być nadmiernie wyczulony i sprawia, że zdrowi pacjenci znoszą trudy niepotrzebnych procedur, które mogą się przecież skończyć powikłaniami. Obie sytuacje – obok cierpienia pacjentów i podkopywania wiary w postęp medycyny i sens badań – generują dodatkowe koszty dla systemu opieki zdrowotnej.

Aby ograniczyć ten problem powstają pierwsze programy analityczne, które same dokonują wstępnej selekcji obrazów płynących z aparatury i sygnalizują te, które wymagają dodatkowej uwagi. Już pięć lat temu w Stanach Zjednoczony powstał pierwszy program, który w ocenie wyników mammogramów był lepszy niż przeciętny lekarz z kilkunastoletnim doświadczeniem w diagnostyce raka piersi. Z powodów psychologicznych nie należy spodziewać się całkowicie autonomicznego procesu diagnozowania pacjenta bez udziału człowieka. Z pewnością jednak oprogramowanie może wydatnie odciążyć specjalistów dokonując wstępnej selekcji.

To właśnie robi softwre polskiej firmy MedicAlgorithmics w przypadku zapisu elektrokardiogramu. Szereg wad i chorób serca ujawnia się tylko od czasu do czasu, dlatego pacjenci zmuszeni są znosić 24-godzinne badanie z pomocą tzw. holtera, który z przyklejonych do klatki piersiowej elektrod sczytuje pracę najważniejszej części układu krążenia. Rzecz w tym, że i doba to często mało, by odkryć problem. Niekiedy też pewne charakterystyczne fragmenty zapisu EKG poprzedzają nadchodzące zaburzenie, któremu można zapobiec. Trudno jednak wyobrazić sobie życie z holterem, który nie jest ani wygodny, ani tani.

Polska firma wymyśliła, że każdy nosi przy sobie urządzenie, które ma w sobie wszystko co holter. I opracowała system diod podłączanych do smartfona oraz oprogramowanie, które zbierają dane, a potem w określonych odstępach czasu przesyła je przez Internet do ośrodka analitycznego. Napływają do niego zapisy tysięcy EKG, a komputery za sprawą bardzo dobrych i stale ulepszanych algorytmów selekcjonują zapisy wskazując te, które wymagają uwagi specjalisty-człowieka (może być on po przeciwnej stronie świata w stosunku do pacjenta). Ten ocenia wyselekcjonowane zapisy elektrokardiogramu i rozstrzyga o rodzaju problemu. Diagnoza i zapis EKG natychmiast po ocenie diagnosty trafiają do lekarza prowadzącego pacjenta – czasem jest to ostrzeżenie o nadchodzących pogorszeniu stanu układu krążenia z zaleceniem natychmiastowego działania. Z usług MedicAlgorithmics od lat korzystają amerykańskie firmy ubezpieczeń medycznych. NFZ uznał je za zbyt pionierskie, za drogie i zbędne.

Tradycyjne badania – wcale nie do lamusa
Tymczasem urządzenia do badania endoskopowego np. przewodu pokarmowego stają się coraz mniejsze, pokazują więcej, dają coraz więcej swobody lekarzom prowadzącym badanie. Dodatkowo są zdolne do pobrania próbek tkanki jeszcze w trakcie rozpoznania. Pojawiły się także pierwsze mikrokamery wielkości pigułek, pozwalające zagłębić się tam, gdzie tradycyjnej sondzie dostać się trudno – w ten sposób sfilmowana może być praca całego układu pokarmowego.

Czasami zaglądanie do środka i prześwietlanie na różne sposoby ciała nie wystarczy – trzeba wniknąć we właściwości tkanek, a jednym ze starszych sposobów takiego badania jest analiza krwi. W zależności od tego, czego chcemy się dowiedzieć o pacjencie, próbkę krwi możemy zbadać pod kątem aż 140–150 parametrów i składników. Już dziś dysponujemy jednak technologią, która pozwoliłaby dowiedzieć się tego wszystkiego wykorzystując niewiele ponad kroplę krwi, z pomocą jednej maszyny, bez pomocy technika-laboranta, a do tego w kilka minut (np. w gabinecie lekarskim w czasie przeprowadzania wywiadu lekarskiego).

Co ciekawe, kilka lat temu była nawet polska próba uruchomienia produkcji takich kombajnów, i to w kilku wersjach – także tych najtańszych, analizujących ok. 20 podstawowych parametrów (orientacyjna cena takiego urządzenia wynosiłaby zapewne kilkanaście do dwudziestu kilku tysięcy złotych). Okazuje się jednak, że do pokonania są kwestie prawne, finansowe czy patentowe. Barierą nie do sforsowania są za to przyzwyczajenia osób decyzyjnych w poszczególnych ośrodkach służby zdrowia i opór branży wytwarzającej odczynniki potrzebne do analizy krwi, które w aktualnym modelu wykonywania usługi badania krwi sprzedają wielokrotnie większe ilości tych substancji. Produkcji aparatów ostatecznie nie rozpoczęto.

Osobną kategorią badań są proste testy, których wykonanie można powierzyć pacjentom. Pierwszym powszechnie używanym produktem tego rodzaju był test ciążowy. Aktualnie pojawia się ich coraz więcej np. test na obecność Helicobacter pylori, bakterii wywołującej m.in. wrzody żołądka. Oznacza to, że pierwsze wstępne zabiegi diagnostyczne – wykraczające poza pomiar temperatury, ciśnienia krwi, tętna i poziomu cukru – pacjent może przeprowadzić w domu. Ten segment produktów medycznych jest już w całości oddany sektorowi prywatnemu.

Stale pod lupą
Skoro wspomnieni zostali diabetycy, to nie można pominąć pojawienia się sensorów mierzących stale poziom cukru bezinwazyjnie za pomocą odbicia skupionego światła o odpowiedniej długości fali. Dzięki nim pojawiły się zegarki z wbudowanymi glukometrami. Ale to nie koniec, nie mogąc się doczekać rozwiązania tej kwestii programiści i inżynierowie-diabetycy pod wodzą Tima Omera, chorującego na cukrzycę typu 1, opracowali xDrip, urządzenie wielkości pudełka od zapałek służące do zbierania sygnałów z sensorów glukozy i przekazywania ich do smarfona pacjenta, który może w ten sposób śledzić poziom cukru we krwi i odpowiednio do niego reagować (o konieczności zastrzyku insuliny może informować telefon odpowiednim sygnałem). Ale wynalazcy poszli o krok dalej i tak powstał Open APS – algorytm, który analizuje dane z glukometru i przesyła odpowiednią komendę do pompy insulinowej. Telefon monitoruje więc poziom glukozy z pomocą xDripa, po czym sam wysyła odpowiedni komunikat do pompy, przez co chory nie musi regularnie i często manipulować, zmieniając dawkę hormonu. Algorytm uczy się charakterystyki organizmu pacjenta i stopniowo coraz doskonale dobiera dawki nawet w sytuacji obfitego posiłku czy ćwiczeń fizycznych. Nad rozwiązaniem, opracowywanym w formule open source, pracują setki ludzi na całym świecie, a testują go już tysiące. Warto zwrócić uwagę, że wynalazki te łamią monopol koncernów produkujących aparaturę medyczną, których astronomiczne marże sprawiają, że do nowoczesnych pomp i innych tego typu instrumentów dostęp mają raczej zamożniejsi (i raczej nie w ramach publicznego ubezpieczenia zdrowotnego).

Podobne rozwiązania można sobie wyobrazić w przypadku szeregu innych leków stale podawanych pacjentom. Ale stałe śledzenie wybranych parametrów życiowych może być metodą na monitorowanie stanu zdrowia także zdrowych osób i w rezultacie zarówno odpowiednio szybkie wykrywanie wszelkich nieprawidłowości, jak i sugerowanie zmian stylu życia (np. diety, rozpoczęcia ćwiczeń fizycznych). Niewielkie urządzenia śledzące stale tętno, ciśnienie, natlenowanie krwi, poziom glukozy i temperaturę mogą służyć także sportowcom. Coraz bliższa jest wizja tego, by niewielką sondę monitorującą wszczepiać pod skórę tak, by nie trzeba było o niej pamiętać (ładowanie akumulatorów mogłoby się odbywać przez skórę – metodą indukcji, podobnie jak w przypadku np. elektrycznych szczoteczek do zębów). Problemem może okazać się społeczna niechęć do „czipowania ludzi” czy podejrzliwość wobec zarówno funkcji takich implantów, jak i tego, kto mógłby mieć dostęp do danych, jakie zbierają.

Drukowanie gipsu
Inne implanty, a nawet pewne elementy cyborgizacji zdołaliśmy już oswoić. Implanty ślimakowe pomagają słyszeć pewnej grupie niesłyszących, a rozruszniki serca i protezy stawów biodrowych są rzeczywistością dziesiątków tysięcy ludzi w Polsce. Mało która dziedzina osiąga tak spektakularne sukcesy, co protetyka. Pojawiają się coraz lepsze protezy kończyn, którymi coraz więcej pacjentów może w coraz mniej ograniczonym stopniu sterować – potrafią one wyczuć impulsy właściwych nerwów. Tworzenie połączenia pomiędzy układem nerwowym i sprzętem pozwala także niekiedy ułatwić komunikację z osobami całkowicie sparaliżowanymi, które uczy się poruszać kursorem po ekranie komputera za pomocą myśli (prosty zestaw, który pozwala to zrobić każdemu z nas, kosztuje zaledwie 300 dolarów). Są już także pierwsze prototypy protez oczu, pozwalających w bardzo ograniczonym – na razie – stopniu przywrócić pewne podstawowe funkcje wzroku osobom, które utraciły go na skutek chorób lub wypadków.

Wiele z tych rozwiązań wiąże się jednak z bardzo nowoczesnymi technologiami, zaawansowaną sensoryką, oprogramowaniem, materiałami. Tymczasem rewolucja w protetyce może przyjść również z innej strony. Oto bowiem drukarki 3D wkraczają również do szpitali – można na nich wydrukować proste i tanie protezy, dopasowane do potrzeb pacjentów. Powstaje coraz więcej oprogramowania, które pasjonaci tworzą bez zastrzegania praw do jego wykorzystywania (open source). Drugim sposobem na wykorzystanie tych drukarek jest zastąpienie gipsu: fotografując złamaną rękę po złożeniu kości można w łatwy sposób wydrukować usztywniający opatrunek, który będzie o wiele lżejszy, dopuści powietrze do skóry, będzie go można także zdjąć, by umyć kończynę, a potem nałożyć znowu. Chodzi nie tylko o wygodę pacjenta, ale także o lepsze śledzenie procesu gojenia – i przyśpieszenie tego ostatniego.

Hodowanie, przeszczepianie, wycinanie
Trzecie zastosowanie drukarek 3D wydaje się zupełnie niezwykłe, ale już teraz prowadzi się w tej dziedzinie obiecujące próby. Otóż odkąd naukowcy posiedli wiedzę na temat tego, jak hodować wybrane tkanki np. skórę. Już nie marzymy o tym, by w warunkach laboratoryjnych tworzyć bardziej złożone struktury zawierające DNA pacjenta, któremu ostatecznie można byłoby je przeszczepić (bez ryzyka odrzutu i konieczności stosowania do końca życia środków immunosupresyjnych), zastępując ubytki będące efektem wypadków czy chorób. To już się dzieje. Pierwszy stworzony w laboratorium pęcherz moczowy wyprodukowano w 2004 roku i z sukcesem udało się go przeszczepić. Dokonał tego pochodzący z Peru Amerykanin, prof. n. med. Antony Atala, dyrektor Wake Forest Institute for Regenerative Medicine, gdzie dziś produkuje się 30 różnych organów i tkanek. Pierwsze próby drukowania np. nerek, jakie miały miejsce na początku tej dekady, okazały się sukcesem, więc nie wykluczone, że za dwie-trzy dekady ta technologia stanie się dostepna nawet w Polsce. Nie ma jednak co liczyć na organy drukowane dla każdego: biorąc pod uwagę koszty można się spodziewać, że produkcja organów czy tkanek będzie stosowana w przypadkach, gdy ratować będzie życie pacjentom, szczególnie małym dzieciom.

Anthony Atala prezentujacy małą ludzką nerkę wydrukowaną przez drukarkę 3D
podczas jego speechu na konferencji TED w 2011 roku.
Fot. Steve Jurvetson, źr. Wikipedia, lic. CC-BY 2.0

Natomiast terapie komórkami macierzystymi ciągle są na wstępnym etapie badań i prób – musimy lepiej zrozumieć procesy, składające się na różnicowanie komórek. Po przeszło dekadzie eksperymentów m.in. u pacjentów z przerwanym rdzeniem kręgowym okazało się, że u niektórych pacjentów wszczepione komórki zamiast zmienić się w komórki nerwowe i naprawić uszkodzenie przekszłałciły się w guzy (niekiedy mające charakter nowotworowy) lub wywołały przerost tkanki lub nawet białaczkę.

Póki co jednak cieszyć może stopniowy postęp w dziedzinie leków immunosupresyjnych. Wydłużają one czas życia osób, którym przeszczepiono serca, nerki, płuca i inne narządy pozyskane od innych ludzi. W transplantologii widać postępy także na innych polach: coraz częściej dokonywane są przeszczepy wielonarządowe, Polska nie odstaje od czołówki światowej jeśli chodzi o przyszywanie uciętych kończyn, a także w dziedzinie przeszczepu coraz bardziej złożonych i obszernych fragmentów tkanek składających się na twarz.

Tu warto wspomnieć, że rozwijają się także technologie chirurgiczne: rośnie liczba zabiegów, które można dokonywać endoskopowo (bez istotnego naruszania powłok ciała). W rękach operatorów pojawiają się lasery, które mogą służyć kauteryzacji miejsc cięcia (zatrzymaniu krwawienia), oraz ultradźwiękowe „dłuta” rozbijające kamienie nerkowe i te położone w układzie moczowym. Postęp wkracza także na innym poziomie: zabiegi mogą być rejestrowane i transmitowane z pomocą kamer, co pozwala na uczenie adeptów sztuki chirurgii, śledzenie ich pracy, ustalenie przyczyn błędu operatora, konsultowanie skomplikowanego zabiegu przez zlokalizowanego na drugim końcu świata specjalistę lub specjalistów. Twórcy instrumentów medycznych uważają, że docelowo operacje będzie można przeprowadzać zdalnie przez wyszkolonych chirurgów, którzy zdalnie poruszać będą manipulatorami chirurgicznego robota.

Za nami są już pierwsze kroki robotyzacji medycyny, a jednym z najbardziej znanych przykładów jest system chirurgiczny da Vinci. Robot ten, wprowadzony do sprzedaży w USA w 2000 roku, posiada (w zależności od wersji) trzy lub cztery wyposażone w narzędzia chirurgiczne ramiona kontrolowane przez manipulatory, dwa panele wideo, na których chirurdzy obserwują pole operacyjne w powiększeniu do 10 razy i w trójwymiarze. Rozwiązanie to pozwala na osiąganie ogromnej precyzji zabiegu, zmniejszenie obszaru cięcia (większość operacji, w jakich pomaga robot to zabiegi endoskopowe), wyeliminowanie trzęsienia dłoni, a także manewrowanie w polu operacji w zakresie niemożliwym dla człowieka (u robota ruchomość stawów wykracza poza granice ludzkiej anatomii). Maszyny używa się w kardiochirurgii, proktologii, chirurgii ogólnej, ginekologii i urologii. Producent urządzenia – firma Intuitive Surgical – chwali się 3745 jednostkami sprzedanymi do połowy 2016 roku. Dwie z nich zawędrowały nad Wisłę: w 2010 roku zakupu dokonał Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, a w połowie 2016 roku – Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika w Toruniu. Niestety, jak ocenia prof. Wojciech Witkiewicz, który sprowadził da Vinci do stolicy Dolnego Śląska, w dziedzinie robotyzacji chirurgii jesteśmy co najmniej 10 lat za Zachodem. Wystarczy wspomnieć, że kilka tysięcy robotów chirurgicznych działających w Stanach Zjednoczonych (ponad 2/3 wszystkich sprzedanych da Vinci) wykonuje już zabiegi liczone w milionach i np. 87% wszystkich prostatoktomii (zabieg usunięcia prostaty) realizowanych jest z pomocą tej maszyny. Tymczasem u nas NFZ zdecydował, że kwota, jaką musiałby zapłacić za pracę robota nie uzasadniają takiego wydatku i nie finansuje operacji z jego użyciem, mimo że licząc tylko kwestie kosztów oszczędza on czas hospitalizacji po zabiegach chirurgicznych nawet o połowę (mniejszy zakres cięcia). Maszyny, które kosztują 1,5–2 mln dolarów służą bogatym pacjentom, którzy są w stanie zapłacić za zabieg. Koszt utrzymania da Vinci szacowany jest na co najmniej 200 tys. dolarów.

Koszt i kwestie biurokratyczne nie będą jedynymi barierami stojącymi na drodze robotyzacji. Gdy na rynku pojawią się pierwsze maszyny działające autonomicznie przy prostych zabiegach można spodziewać się, że opór stawią zarówno pacjenci (obawy o własne bezpieczeństwo), jak i lekarze (kwestionujący fachowość robochirurgów i obawiających się o swoje zatrudnienie). Do tego momentu jeszcze nam (w Polsce) bardzo daleko.

Ludzki kontakt w cenie
Przykładów postępu naukowego i technologicznego w medycynie jest o wiele więcej – to temat niezwykle złożony i obszerny. Nas może jednak interesować szczególnie dwie kwestie: wpływ tych wynalazków na rynek pracy oraz koszty opieki medycznej.

Trudno sobie wyobrazić, by nowoczesne rozwiązania, wprowadzane do medycyny w nadchodzących 10–15 latach mogły istotnie ograniczyć popyt na usługi medyczne i opiekuńcze. Choć istnieją roboty, które w Japonii dotrzymują towarzystwa samotnym starszym osobom (pluszowe foczki Paro), to na roboty faktycznie opiekujące się staruszkami, osobami chorymi, niepełnosprawnymi czy dziećmi, przyjdzie poczekać o wiele dłużej. Zapotrzebowanie na pracę opiekunów, pielęgniarek, diagnostów, protetyków i lekarzy różnych specjalności powinno rosnąć. Po pierwsze, społeczeństwo polskie – podobnie jak wiele społeczeństw krajów zamożniejszych – starzeje się szybko. Po drugie, obok sektora usług publicznych rosnąć będzie sektor usług prywatnych, który angażował będzie prywatne środki lepiej zarabiających obywateli. Po trzecie wreszcie, stale rosną możliwości medycyny kosmetycznej.

W dłuższym okresie automatyzacja niektórych zabiegów, lepsza diagnostyka i monitorowanie zdrowia powinno ograniczyć popyt na część usług, ale z drugiej strony rozwój wiedzy w każdej z dziedzin medycyny oraz nowe techniki diagnostyczne, operacyjne, protetyczne, rehabilitacyjne mogą sprawić, że zatrudnienie w sektorze medycznym wcale nie będzie spadać, ale wręcz rosnąć. Doświadczenia zagraniczne pokazują, że znakomitym sposobem na ograniczenie kosztów opieki medycznej może mieć tworzenie ośrodków wąsko wyspecjalizowanych w radzeniu sobie z określonymi dolegliwościami – przykładem znanym z książki p.t. „Lepiej” autorstwa Atula Gawande, badacza systemu zdrowia publicznego, jest niewielki szpital niedaleko Toronto, który operuje tylko i wyłącznie przepukliny. Dzięki temu radzi sobie dobrze nawet ze złożonymi komplikacjami, ma niezwykle niski wskaźnik błędów popełnionych przez chirurgów oraz powikłań, skrócony okres hospitalizacji.

W powyższych szacunkach nie uwzględniamy jednak stałego wzrostu zatrudnienia personelu technicznego – przede wszystkim instalatorów i serwisantów sprzętu medycznego, specjalistów do spraw baz danych i analityki oraz telekomunikacji.

Wycenianie zdrowia
Z powodów podanych w powyżej bezwzględna kwota wydatków na opiekę medyczną z roku na rok musi rosnąć. Do tego dochodzi wykładniczy wzrost kosztów zakupu najnowocześniejszej aparatury i najbardziej przełomowych, rzadkich leków. W rezultacie możliwości systemu publicznego będą coraz bardziej rozjeżdżać się z tym, co będzie dostępne na rynku. Postawi to obywateli naszego kraju – tak i innych społeczeństw – przed pytaniem: co powinien zapewniać powszechny system opieki zdrowotnej, a co powinno być już finansowane własnym sumptem przez pacjentów (np. wykupujących w tym celu dodatkowe, prywatne ubezpieczenia).

Pewnego ograniczenia kosztów można szukać w różnych miejscach. Zastępowanie w uzasadnionych przypadkach markowych medykamentów lekami generycznymi może przynieść znaczące oszczędności. Z nowoczesnymi aparatami medycznymi jest już trudniej, ale wykorzystywanie przez niektóre koncerny monopolistycznej pozycji prowokuje czasem zaskakujące inicjatywy, których zaczyna przybywać. Obok wspomnianego wyżej oprogramowania dla diabetyków oraz softwaru do drukarek 3d, wymienić warto wideoinstrukcję pozwalającą na samodzielne przygotowanie tzw. epipena, czyli aplikatora epinefryny, ratującej życie osobom w szoku anafilaktycznym (uczuleniowym). Dzięki temu zamiennik epipena (nazwany przez twórców projektu epipencilem) będzie dla alergika oznaczał wydatek rzędu 30 dolarów zamiast 320 dolarów, jakich życzy sobie koncern Mylan, który krótko po nabyciu praw do epipena zwiększył jego cenę o 240 dolarów. Grupa aktywistów, która przygotowała instrukcję, zapowiada szukanie kolejnych rozwiązań z cyklu „zrób to sam” – powstała specjalna komórka badawcza, która ma nad tym pracować.

Aktywista Michael Laufer instruuje jak wykonać samodzielnie odpowiednik epipena.
Fot. klatka z filmu opublikowanego na portalu youtube

Sektor publicznej służby zdrowia już dziś zmuszony jest kalkulować, czy nowe i np. dwukrotnie droższe urządzenie, która pozwala na np. 10% lepszą diagnostykę, powinno się koniecznie znaleźć w danym szpitalu, czy poprzestać trzeba na starszym modelu. Jednak to, co kuleje (oprócz nieracjonalności w wymienionym wyżej mechanizmie szacowania opłacalności inwestycji), to „obłożenie” aparatury. W wielu krajach zachodnich pacjentów badanych np. tomografem czy rezonansem magnetycznym zapisuje się na 2 w nocy czy 5 rano nawet w niedziele – urządzenia tak drogie powinny pracować jak największą część doby. W Polsce nie brakuje przykładów najnowszych i najdroższych aparatów, które wykorzystywane są w ciągu kilku godzin dni roboczych.

Inną wadą naszego systemu jest to, że – jak wszystkie resorty podporządkowane cyklom politycznym – funkcjonuje z horyzontem najdalej czteroletnim, odpowiadającym kadencji parlamentarnej. Tymczasem ekonomicznie najbardziej opłacalnymi działaniami w służbie zdrowia są prewencja i fachowa diagnostyka, z gęstym sitem wyłapującym pojawienie się chorób jak najwcześniej. Rekordowo opłacalne są szczepionki, niezwykle pożyteczne mogłyby być np. okresowe badania w zakładach pracy, gdyby przestały być uciążliwą dla większości pracowników i pracodawców fikcją, a zaczęły być traktowane poważnie. Bardzo użyteczne może być także promowanie samodzielnego badania na domowym ciśnieniomierzu i glukometrze oraz monitorowanie podstawowych parametrów organizmu. Wiele oszczędności można by uzyskać dzięki dobremu systemowi telediagnostyki serca (szybsze wyłapanie choroby, dokładniejsze diagnozowanie, wykorzystanie algorytmów do odsiewu właściwych wyników) czy software’owej selekcji mammogramów.

Czy badania genotypu mogłyby istotnie zmniejszyć koszty ochrony zdrowia? Zdecydowanie tak: koszty badania szybko tanieją, a wiedza, jaką nam dają z kolei powiększa się w niezwykłym tempie. Tu jednak pojawia się poważna wątpliwość natury etycznej: kto powinien mieć wgląda w informację o DNA danej osoby? Czy instytucje medyczne są dostatecznie dobrze zabezpieczone, by ten najbardziej intymny sekret każdego człowieka zachować tylko i wyłącznie na potrzeby medyczne i to tylko za zgodą samego pacjenta? Można mieć co do tego poważne wątpliwości. Tymczasem wiedza o ryzyku zdrowotnym danej osoby może być bardzo cenna dla ubezpieczyciela i pracodawcy, a jego słabości mogłyby być wykorzystywane nawet przez firmy produkujące dobra konsumpcyjne.

Dylematów jest więc wiele, ale jedno jest pewne. Na zdrowie będziemy wydawać coraz więcej, będziemy mu poświęcać coraz więcej uwagi, zaś system opieki medycznej będzie budził coraz więcej i więcej emocji.

Łukasz Komuda, współpraca Kamil Fejfer

* Trwają szczodrze finansowane badania w poszukiwaniu nowych, bardziej skutecznych, mniej uzależniających niż morfina i niedrogich w pozyskiwaniu środków przeciwbólowych na silny lub specyficzny rodzaj bólu.

** Pierwotnie dotyczyło gęstości upakowania tranzystorów w układzie scalonym. Teraz stosowane jest często do wielu aspektów nowych technologii, m.in. ich kosztów – tu zastosowane mówi nam, że cena poznania każdej litery naszego genomu maleje o połowę co dwa lata.

Tekst powstał na bazie kilkudziesięciu artykułów pochodzących z tuzina periodyków (m.in. „The Economist”, „The Science”, „The Scientific American”, „Polityka”), portali (m.in. medicalfuturist.com, sciencebasedmedicine.org, futuremedicine.com) oraz wystąpień ekspertów na konferencjach TED (m.in. Anthony’ego Atali, Maxa Little, Siddharthy Mukherjee, Yoava Medana).

Przygotowanie i opracowanie niniejszego tekstu zostało sfinansowane przez Fundację Towarzystwa Dziennikarskiego „Fundusz Mediów”.

 

Źródło: FISE
KOMENTARZE (0) | DODAJ KOMENTARZ
WARTO PRZECZYTAĆ

fot. George Hodan, źr. publicdomainpictures.net, lic. C0

INSTYTUCJE RYNKU PRACY | STATYSTYKA | ZAGRANICA | 05.09.2016 Opieka zdrowotna ma z rynkiem pracy związek podwójny. Po pierwsze, jej jakość przekłada się na liczniejsze i zdrowe społeczeństwo, czyli na populację osób zdolnych do pracy. Po drugie, personel medyczny stanowi istotną i bardzo szczególną grupę zawodową. Jak możemy oceniać to, czy mamy w Polsce dobrą i efektywnie działającą służbę zdrowia? I co wynika z takiej diagnozy? (więcej >)