PORTAL PROWADZI
Łukasz Komuda, Kamil Fejfer
Ostatnia aktualizacja: 06.09.2016
INSTYTUCJE RYNKU PRACY|ZAGRANICA|
Nie ważny model, byle nie amerykański

Fot. Will O'Neill, źr. flickr.com, lic. CC-BY 2.0

Na świecie stosuje się wiele modeli ochrony zdrowia. Wiemy, że niektóre nie sprawdzają się zbyt dobrze, czego przykładem jest system amerykański. Z oceną reszty jest już problem – w krajach zachodnich systemy opieki medycznej mają wady i zalety, jednak trudno jest stwierdzić, który jest najlepszy, ponieważ na kondycję zdrowotną wpływa zbyt wiele czynników.

Zacznijmy od banału. Zdrowie jest (prawie) najważniejsze. Według Badania CBOS z 2013 roku zdrowie znajduje się niemal na samej górze – tuż za szczęściem rodzinnym – w hierarchii cenionych przez Polaków wartości. „Zachowanie dobrego zdrowia” jako to co najbardziej się w życiu liczy wskazało 74 proc. badanych. Dla Polaków ważniejsze, przynajmniej deklaratywnie, było tylko rodzinne szczęście (84 proc.). Wskaźniki nie zmieniają się znacząco od początku wieku.

Zdrowie jest dla nas tym ważniejsze, im jesteśmy starsi. Nic dziwnego, kiedy jesteśmy młodzi zazwyczaj nasza kondycja jest znacznie lepsza. Według danych GUS „Zdrowie i ochrona Zdrowia w 2014 roku” przychodzimy na świat najbardziej bezbronni i potrzebujący profesjonalnej pomocy. Każdy rok życia zmniejsza ryzyko hospitalizacji, aż do wieku 24 lat – potem następuje stopniowe pogarszanie się zdrowia. Obie płcie idą łeb w łeb aż do 50. roku życia, gdy udział mężczyzn w liczbie hospitalizacji na 10 tys. mieszkańców zaczyna gwałtownie rosnąć. Biorąc pod uwagę tę tendencję i dane CBOS, można zacytować Adama Mickiewicza: „...zdrowie, ileż cię trzeba cenić ten tylko się dowie, kto cię stracił”. Istotności kwestii zdrowia może dowodzić chociażby konstrukcja Human Development Index (Wskaźnika Rozwoju Społecznego). HDI widziany jest, jeśli nie alternatywa, to przynajmniej jeden z poważnych kandydatów do zastąpienia sfetyszyzowanego PKB. Ekonomiści coraz częściej podnoszą, że Produkt Krajowy Brutto pomija bardzo wiele aspektów ważnych związanych z rozwojem ekonomicznym i społecznym, a przy tym rachowany jest za pomocą dość abstrakcyjnej metodologii, pomijającej codzienne doświadczenia ludzi z badanych krajów. HDI doszacowuje pozaekonomiczne czynniki pozycjonując kraje w oparciu o następujące płaszczyzny: „wiedza”, „dostatni standard życia” oraz właśnie „długie i zdrowe życie”.

Przyjrzyjmy się więc jak wyglądają różne modele ochrony zdrowia na świecie. Na wstępie jednak uprzedzamy, że jeżeli szukacie Państwo odpowiedzi na pytanie, który z systemów jest najlepszy, to go w tym tekście nie znajdziecie. Systemy opieki medycznej to niezwykle skomplikowane mechanizmy i ze względu na ich złożoność, zaszłości historyczne, wartości uznawane przez dane społeczeństwo i inne elementy kulturowe – dla każdego kraju optymalny może być nieco inny zestaw rozwiązań i „każdy kraj musi uszyć na miarę swój system”, jak możemy przeczytać w raporcie Światowej Organizacji Zdrowia z 2010 roku.

Czym jest zdrowie?
Pytanie wydaje się na pierwszy rzut oka banalne, jednak odpowiedź na nie wcale nie jest taka oczywista. Według Adama Drążka, autora „Wstępu do badań polityki zdrowotnej i systemu ochrony zdrowia”, na zdrowie składa się nie tylko sfera fizyczna odnosząca się do stricte biologicznego trwania w dobrostanie, ale również zdrowie:

  • intelektualne, które odnosi się do sposobów zdobywania informacji i poszerzania wiedzy, 
  • emocjonalne, czyli rozumienie własnych potrzeb i przyjazne funkcjonowanie w otoczeniu,
  • społeczne, które dotyczy sposobu w jaki postrzegamy i odbieramy się w rolach społecznych,
  • a nawet - duchowe, odnoszące się do spójnego systemu wartości.

Podobnie Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje pojęcie zdrowia jako stan pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu. Tak rozumiane nie jest więc tylko kwestią leczenie ambulatoryjnego, szpitalnego, czy nawet profilaktyki, ale całego systemu nakładających się na siebie polityk publicznych i praktyk społecznych prowadzących do możliwie najlepszego życia obywateli.

Klasyczne modele finansowania ochrony zdrowia
Jedną z najważniejszych kwestii, która pojawia się zarówno w debatach nad systemami ochrony zdrowia, jak i w polityczno-administracyjnej praktyce, jest sposób ich finansowania. Nie jest tajemnicą, że państwa, które decydują się na budowę publicznych systemów opieki medycznej (czyli, przynajmniej w jakiejś mierze, praktycznie wszystkie funkcjonujące kraje świata), stykają się z problemem ograniczonych zasobów. I właśnie rozróżnienie tego w jaki sposób zasoby na ochronę zdrowia są pozyskiwane, a następnie jak są wydatkowane, stanowi oś rozróżnienia klasycznych modeli. Przyjrzyjmy się standardowym typom systemów opisanym przez Arkadiusza Przybyłkę w „Systemach ochrony zdrowia”.

Najstarszym jest model Bismarcka, czyli system ubezpieczeń zdrowotnych. Swoją nazwę model wziął od Ottona von Bismarcka, kanclerza Rzeszy, który w 1883 roku wprowadził ustawę o ubezpieczeniu społecznym. Prawo wprowadzało świadczenia lekarskie oraz zasiłki pieniężne dla poważnie chorych i kalek. System miał ochraniać ludność przez skutkami zdarzeń losowych, które prowadzą do utraty dochodów z pracy i zagrażają bytowi materialnemu. Tworzył on wspólnoty ubezpieczeniowe, które działały według kryterium branżowego, zawodowego bądź terytorialnego. Wydatki instytucji ubezpieczeniowych miały być równoważone przez składki płacone przez ubezpieczonych. Ubezpieczenia w systemie są powszechne i obowiązkowe, a u ich podstaw leży idea społecznego solidaryzmu. Składki najczęściej uzależnione są od dochodu i płacone zarówno przez pracownika, jak i pracodawcę. Status osoby ubezpieczonej zależny jest od branży, zawodu, pracodawcy, zamożności. System ten wprowadzono w takich krajach jak Niemcy, Francja, czy Austria.

System narodowej służby zdrowia (NHS – National Health Service), czy też model Beveridge'a, został stworzony w 1948 roku w Wielkiej Brytanii. Zbudowano go na podstawie raportu lorda Wiliama Beveridge'a przygotowanego sześć lat wcześniej. NHS przewiduje równość obywateli w dostępie do usług medycznych i to państwo jest gwarantem zapewnienia tej równości. Opieka medyczna w systemie NHS jest prawem, a nie przywilejem, przy czym większość zakładów opieki zdrowotnej stanowi własność państwa. Co ważne, system zakłada finansowanie ochrony zdrowia z podatków, a następnie finansowaniu usług przez budżet państwa. Poza Zjednoczonym Królestwem system Beveridge'a występuje m.in. w Szwecji, Norwegii i Hiszpanii.

System rezydualny (wolnorynkowy) odcina się od społecznego solidaryzmu. Jego cechą jest wiara w zdolność jednostki do podejmowania racjonalnych wyborów, także w kwestii troski o własne ciało i ducha. Świadczenia, a więc również samo zdrowie, stają się towarem, elementem rynkowej gry i handlowej transakcji. Niesie to ze sobą bardzo dużo ryzyk, co udowodniły Stany Zjednoczone przed wprowadzeniem tzw. ObamaCare.

Prof. Stanisława Golinowska w artykule „Kontrowersje wokół ekonomii w ochronie zdrowia i reformowania systemu zdrowia” przestrzega przez urynkowiniem usług zdrowotnych. „Mechanizm rynkowy jest najbardziej efektywnym tylko w określonych warunkach, nazywanych warunkami doskonałej konkurencji. Podstawowym warunkiem doskonałej konkurencji jest symetria informacji między producentem i konsumentem. (…) Tymczasem w sektorze zdrowotnym to lekarze decydują o tym jaka terapia zostanie zastosowana. Posiadają wiedzę medyczną, zlecają badania, ordynują leki i zapisują kolejne wizyty; indukują popyt.” – stwierdza badaczka.

Zostańmy jeszcze chwilę przy modelu rezydualnym w USA. Wprowadzona w 2010 roku tzw. ObamaCare, czyli Ustawa o Ochronie Pacjenta i Przystępnej Opiece Zdrowotnej, miała zapobiegać patologiom, które stworzył wcześniejszy model. Przed reformą USA było jednym z niewielu krajów uprzemysłowionych, które nie gwarantowały swoim obywatelom powszechnego ubezpieczenia. ObamaCare to najbardziej radykalna reforma ochrony zdrowia w Stanach od czasów prowadzenia przez prezydenta Lyndona Johnsona programów Medicare (ubezpieczenia dla rencistów i emerytów powyżej 65 roku życia) i Medicaid (ubezpieczenia dla najuboższych).

Do czasu reformy Baracka Obamy bez ubezpieczenia pozostawało ponad 50 milionów obywateli! Zbyt bogatych na Medicare, zbyt młodych na Medicaid i zbyt ubogich na drogie ubezpieczenia prywatne. W 2007 roku długi medyczne były odpowiedzialne za ponad 60 proc. bankructw indywidualnych. System ochrony zdrowia w USA, choć technologicznie wysublimowany, był niezwykle nieefektywny, bardzo drogi w stosunku do relatywnie umiarkowanych efektów. Udział wydatków zdrowotnych w USA przed wprowadzeniem ObamaCare wynosił ok. 15% PKB, podczas gdy w Niemczech – 10% (w 2015 roku te wartości wynosiły odpowiednio 16,6% i 11,1%). Dodatkowo amerykański system był (i ciągle pozostaje) niewydolny dla biedniejszych członków klasy średniej. Michał Zadbyr-Jamróz i Katarzyna Badora w artykule „Reformy zdrowotne w USA z 2010 r. po orzeczeniu Sądu Najwyższego” stwierdzają, że do kłopotów z nieubezpieczonymi dochodziło jeszcze 20–30% kosztów marnotrawionych przez sam system: nieskoordynowane leczenie, skomplikowane procedury, koszty administracyjne, czy zwykłe oszustwa. ObamaCare ma za zadanie radykalnie zwiększyć zarówno liczbę ubezpieczonych, jak i efektywność systemu. Zadbyr-Jamróz i Badora nazywają ten proces „europeizacją” amerykańskiego modelu ochrony zdrowia.

W tym miejscu warto wspomnieć, że jeszcze kilkanaście lat temu regułom opieki zdrowotnej w Chinach zdecydowanie najbliżej było właśnie do systemu rezydualnego. Na począku lat 80. XX wieku władze tego kraju zdecydowały o prywatyzacji służby zdrowia i przez kolejne ćwierćwiecze Chińczycy za za każdą usługę medyczną czy lek musieli płacić z własnej kieszeni. To rozwiązanie stało się do tego stopnia niewydolne (także ekonomicznie), a przy tym coraz trudniej akceptowalne przez otwierających się na świat i bogacących obywateli, że zdecydowano o odbudowie systemu opieki zdrowotnej w modelu zbliżonym do brytyjskiego. Powszechnym ubezpieczeniem objęci są prawie wszyscy obywatele tego kraju, niemniej zapewnia ono dostęp do częsci usług (ich katalog powoli się poszerza), dlatego kilka procent mieszkańców Państwa Środka zdecydowało się na prywatne pakiety ubezpieczeniowe. Choć wydatki na opiekę zdorowotną rosły w ostatnich latach bardzo szybko (w 2010 roku ok. 1,9% PKB, w 2015 roku ok. 5,4% PKB), to do nadrobienia jest kilka dekad zapóźnień inwestycyjnych. Szczególnie kosztowne wydaje się zapewnienie choćby podstawowego dostępu do leków i lekarzy mieszkańcom wsi, stanowiącym jakby nie patrzeć 3/4 tamtejszego społeczeństwa. Dwadzieścia lat temu chłopi na chińskiej prowincji byli w praktyce odcięci od służby medycznej i polegać mogli jedynie na zielarzach i znachorach, których z resztą nierzadko tropiono i wsadzano do więzień.

Czwartym pomysłem na rozwiązanie problemu opieki medycznej jest model Siemaszki. Jego twórcą był Nikołaj Aleksandrowicz Siemaszko, Komisarz Ludowy ds. Zdrowia Związku Radzieckiego. System funkcjonował zgodnie z centralnie tworzonymi 5-letnimi planami rozwojowymi. Stanowił on integralną część struktury administracji państwowej i był finansowany z budżetu. Pomoc medyczna była bezpłatna, choć symboliczną odpłatnością objęte były niektóre leki czy protezy. W założeniach system miał być równo dostępny dla wszystkich obywateli, ale – jak wiemy z doświadczenia czasów PRL (gdzie również obowiązywał model Siemaszki) – był równościowy głównie z nazwy: istniała uprzywilejowana grupa partyjnego establishmentu, który korzystał z koneksji i „lepszej medycyny”. Cała reszta społeczeństwa „solidarnie dzieliła biedę” ogólnodostępnej służby zdrowia. Model ten wprowadzono na wzór ZSRR w tzw. krajach demokracji ludowej, a do dziś spotkać się z nim można np. na Kubie i w Korei Północnej. W obu tych krajach obecna jest jednak korupcja: na Kubie – w przypadku niektórych zabiegów i dużej części leków, w Korei – praktycznie w każdym aspekcie opieki medycznej, przy czym łapówką jest zazwyczaj jedzenie, papierosy lub alkohol.

Światowa Organizacja Zdrowia wyróżnia również model oparty na pomocy publicznej. Jest on typowy dla uboższych krajów rozwijających się w Azji, Afryki i Ameryce Łacińskiej. Ze względu na bardzo ograniczone zasoby tych państw, system gwarantuje świadczenia dla większości społeczeństwa, jednak są one ograniczone do minimum, często brakuje nawet profilaktyki (m.in. szczepień). Kraje rozwijające się oferują bardzo nierówny dostęp do świadczeń: szpitale najczęściej są jedynie w dużych ośrodkach miejskich, występują w nich chroniczne braki finansowe i kadrowe. W takim właśnie kształcie funkcjonuje aktualnie służba zdrowia w Chinach.

Wydatki na ochronę zdrowia, długość życia
Czy wymienione wyżej modele można uczciwie ocenić? Jest to niezwykle trudne, ponieważ większość wskaźników, które mogłyby pokazać efektywność przyjętych rozwiązań, zależy od szeregu innych czynników. WHO wymienia część z nich:

  • dochód i status społeczny – generalnie im wyższy, tym lepiej dla zdrowia; warto przy tym pamiętać, że choć bogaci zawsze cieszą się lepszymi warunkami życia i bardziej profesjonalną opieką, to jak zauważyli Richard Wilkinson i Kate Pickett w książce „Duch równości”, im większe rozwarstwienie ekonomiczne, tym gorszy stan zdrowia mają najzamożniejsi (przy zachowaniu pozostałych czynników bez zmian),
  • edukacja – niski poziom wykształcenia łączy się gorszym zdrowiem, większym stresem i niższą samooceną, która indukuje niższy poziom zdrowotny,
  • otoczenie fizyczne – zdrowe jedzenie, czysta woda, czyste powietrze itd.; zwłaszcza z tym ostatnim mamy w Polsce kłopot – szacuje się, że przez zbyt duże zanieczyszczenie umiera około 40 tys. osób, co zawyża statystyki śmiertelności zdrowe jedzenie,
  • wsparcie najbliższych i więzi społeczne – lepsze zdrowie jest wynikiem życzliwszego otoczenia, większego zaufania społecznego, czy nawet wierzeń,
  • geny,
  • płeć.

Biorąc pod uwagę powyższe spróbujmy wydestylować wskaźniki, które mogłyby pomóc nam porównać poszczególne systemy. Najnowsze dane Eurostatu pokazują, że Polska w 2012 roku wydała na opiekę medyczną równowartość 6,2% swojego PKB, a średnia unijna wynosiła wtedy 8,4%. Za nami uplasowały się jedynie Rumunia (5,5%), Estonia (5,8%) i Litwa (6,0%). Znacznie więcej wydawała Dania (10,6 %), Niemcy (10,9%), Francja (11,2%), czy Holandia (11,8%). Szwajcarzy również znalazły się w Europejskiej czołówce (11,5%), a globalne pierwsze miejsce przypada nieodmiennie od kilku już dekad Amerykanom: 16,2%. Dla porównania warto nadmienić, że Chiny przeznaczają na ten cel 

Prawdziwe różnice widać dopiero, kiedy spojrzymy na porównanie wydatków w PPS, czyli w Standardzie Siły Nabywczej rocznie na mieszkańca. W Polsce na ochronę zdrowia przypada 1179 PPS, ale w Niemczech ponad trzy razy tyle: 3530 PPS. Rekordzistami w UE są Luksemburczycy, którzy rocznie przeznaczają 4056 PPS, a peleton zamykają Rumuni (735 PPS), Łotysze (798 PPS) i... Czesi (921 PPS).

Według danych The World FactBook prowadzonej przez CIA, spodziewana długość życia przy narodzinach koreluje (ale słabo) z procentowym udziałem wydatków na ochronę zdrowia w PKB. W Polsce przewidywalna długość życia w momencie narodzin wynosi 81,5 roku, a w Holandii, gdzie wydatki na ochronę zdrowia procentowo są najwyższe na kontynencie wynosi ona 83,4 lata. W Niemczech wartość wynosi 83 lata, w Rumunii 78,5, w Estonii 81,6.


 

 

Procent PKB wydawany na ochronę zdrowia (Eurostat 2012)

Roczne wydatki w PPS na osobę (Eurostat 2012)

Przewidywalna długość życia w momencie narodzin**

Długość życia w dobrym zdrowiu***

Kobiety

Mężczyźni

Model Bismarcka

POLSKA

6,3%

1179

77,4

62,7

59,8

Rumunia

5,5%

735

74,9

59,0

59,0

Estonia

5,8%

1080

76,4

57,1

53,2

Niemcy

10,9%

3530

80,5

56,5

56,4

Francja

11,2%

3175

81,7

64,2

63,4

Model Beveridge'a

Wielka Brytania

9,4%*

-

80,9*

64,2

63,4

Szwecja

9,1%

2868

81,9

73,6

73,6

Norwegia

8,9%

4143

81,7

69,8

72,2

Model rezydualny

USA

16,2%

6474

79,6

69,1****

69,1****

Model oparty na pomocy publicznej Chiny 5,4** - 75,4 68,5**** 68,5****
Model Siemaszki Kuba 11,1** (2014) - 78,4 71,3**** 71,3****

* Dane Banku Światowego
** Dane za rok 2015 na podstawie World Fact Book
*** Dane za rok 2014 na podstawie Eurostatu
**** Podana jest średnia dla obu płci. Dane za 2015 rok na podstawie WHO Health Statistics 2015

WHO ocenia jednak, że nie tyle liczy się system, ile to, aby składki były płacone solidarnie i aby choroba nie zawieszała w niepewności materialnej chorujących oraz ich rodzin. Właśnie z tym problemem borykały się – i w dużym stopniu nadal się borykają – Amerykanie. Według WHO pożądany system to taki, w którym zamożniejsi płacą na potrzeby biedniejszych, a zdrowsi na potrzeby chorych.

Nie wolno jednak zapominać o tym, że potrzeby zdrowotne społeczeństw są właściwie nieograniczone. Wynika to nie tylko z natury rzeczy (zawsze można być jeszcze trochę zdrowszym i lepiej przebadanym), ale również z coraz większej świadomości potrzeb zdrowotnych, starzenia się społeczeństw, oraz coraz lepszych i droższych technologii medycznych. Idealnym systemem ochrony zdrowia jest więc holistyczne podejście oparte na bardzo zróżnicowanych, ale spójnych i odpowiedzialnych politykach państwa, obejmujących tak różne obszary jak kwestia czystości powietrza, rozwarstwienie społeczne, bezpieczeństwo komunikacyjne, edukacja, profilaktyka zdrowotna. Immanentną cechą takiego systemu musi być powszechna i równa dostępność do opieki medycznej. Ale cóż, nie da się zignorować faktu, że trudno budować coraz lepszą opiekę medyczną bez zwiększania wydatków i kadr medycznych.
 

Łukasz Komuda, współpraca Kamil Fejfer

PS O tym, w jaki sposób mierzyć efektywność systemu opieki zdrowotnej, przeczytać można w opublikowanym tekście p.t. „Jak badać służbę zdrowia?”.
 

Przygotowanie i opracowanie niniejszego tekstu zostało sfinansowane przez Fundację Towarzystwa Dziennikarskiego „Fundusz Mediów”.

 

Źródło: FISE
NOWY KOMENTARZ
TYTUŁ KOMENTARZA
TREŚĆ KOMENTARZA
PODPIS

WARTO PRZECZYTAĆ

fot. George Hodan, źr. publicdomainpictures.net, lic. C0

INSTYTUCJE RYNKU PRACY | STATYSTYKA | ZAGRANICA | 05.09.2016 Opieka zdrowotna ma z rynkiem pracy związek podwójny. Po pierwsze, jej jakość przekłada się na liczniejsze i zdrowe społeczeństwo, czyli na populację osób zdolnych do pracy. Po drugie, personel medyczny stanowi istotną i bardzo szczególną grupę zawodową. Jak możemy oceniać to, czy mamy w Polsce dobrą i efektywnie działającą służbę zdrowia? I co wynika z takiej diagnozy? (więcej >)